חתימה:__________

הכר את הלקוח

פרטים אישיים

פרטי זיהוי נוספים

האם הפעילות מבוצעת עבור אחר? לאכן
האם אתה או מי שאתה מבצע עבורו את הפעילות מחזית בתפקיד ציבורי בארץ? לאכן
האם הלקוח הגיע עם מלווה? מי הוא? ומה תפקידו?
האם אתה או מי שאתה מבצע עבורו את הפעילות מחזיק בתפקיד ציבורי בחו"ל?
האם קיים שליח? מיהו? מהם פרטיו? לאכן
שיטת העבודה המובקשת היא:
האם תאגיד בנקאי סירב לתת לך שירות מסיבות הקשורות להלבנת הון או מימון טרור? לאכן

ג. פרטי העסק

ד. פעילות צפויה










ה. היקף הפעילות

ידוע לי כי מסירת מידע כוזב, לרבות אי- מסירת עדכון של פרטי החייב בדיווח, במטרה שלא יהיה דיווח או כדי לגרום לדיווח בלתי נכון לפי סעיף 7 לחוק, מהוות עבירה פלילית.

חתימת לקוח
תאריך
אני מאשר כי ביום
שם ממלא הטופס
חתימת לקוח
הופיע בפני
מספר זהות
חתימת העובד